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Le dossier patient et les recommandations Relyens
Le dossier patient est au coeur de la prise en charge en établissement de santé. Gage de qualité des soins et de coordination entre les différents acteurs, il est le gardien des informations concernant la santé du patient.
Dossier patient et dossier médical
Le terme « dossier médical » est fréquemment utilisé de manière générique alors que « dossier patient » devrait être privilégié. D’un point de vue réglementaire, concernant notamment la communication ou l’archivage, on utilise généralement l’expression « informations relatives à la santé du patient » pour désigner le « dossier patient » dans son ensemble.
Dans cette étude, nous emploierons le terme « dossier patient » étant précisé qu’il inclut aussi bien le « dossier soignant » que les éléments relatifs à la prise en charge strictement médicale ou chirurgicale.
Le dossier patient au cœur de la prise en charge
À ce titre, qu’il soit encore au format papier, qu’il soit totalement informatisé ou en phase mixte à titre provisoire (papier pour certaines informations, informatisé pour d’autres), il doit s’agir d’un outil « facilitateur » au service du soin :
- sa structure doit être pensée de manière à ce que les informations sensibles n’échappent à personne au sein de l’équipe et que chacun ait une vision globale du patient aisément accessible ;
- et surtout, « un bon dossier est un dossier bien tenu ». Sans la bonne volonté des professionnels de santé et la conviction partagée que la sécurité de la prise en charge passe par une traçabilité fiable, le dossier du patient demeure insatisfaisant et, par là même, source d’erreurs potentiellement dommageables (non prise en compte d’une allergie, erreur de côté à opérer, répétition d’examens en raison de comptes rendus introuvables, retards de prise en charge…).
Ce qui est tracé est fait, ce qui n’est pas tracé n’est pas fait.
On retrouve ce même dossier au coeur de l’expertise, lorsque le patient, mécontent de sa prise en charge (à tort ou à raison), use des diverses voies de recours lui permettant d’être indemnisé (1) et/ou de provoquer des sanctions à l’égard des fautifs (2).
L’expertise diligentée dans le cadre de ces différentes procédures doit notamment permettre au médecin expert désigné de retenir ou d’écarter le caractère fautif de la prise en charge invoqué par la victime. Or, a posteriori, parfois en l’absence même du principal intéressé (en cas de décès du patient, il est bon de connaître les modalités de communication du dossier médical du dossier patient décédé), l’expert se trouve contraint de baser son appréciation quasi exclusivement sur le contenu du dossier patient. En résumé : « ce qui est tracé est fait, ce qui n’est pas tracé n’est pas fait ».
Finalement, l’enjeu d’une bonne traçabilité dans le dossier patient est double puisqu’elle est déterminante tant sur l’issue de la prise en charge que sur l’issue du contentieux susceptible d’en découler.
Définition et contenu réglementaire du dossier patient
C’est l’article R. 1112-2 du Code de la Santé Publique (CSP) qui impose la constitution d’un « dossier médical » et en détermine également le contenu non exhaustif pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.
A minima, les informations suivantes doivent figurer dans le dossier patient et être classées en trois parties distinctes, telles que détaillées dans l’article R. 1112-2.
Les informations recueillies avant et pendant la prise en charge
Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
- La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission ;
- Les motifs d’hospitalisation ;
- La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
- Les conclusions de l’évaluation clinique initiale;
- Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
- La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
- Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;
- Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4 (3) ;
- Le dossier d’anesthésie ;
- Le compte rendu opératoire ou d’accouchement;
- Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire (4) ;
- La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;
- Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
- Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers (consulter le dossier patient, outil de soins) ;
- Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
- Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
- Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
Les informations recueillies à la fin de la prise en charge
Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
- Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
- La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
- Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
- La fiche de liaison infirmière.
Les informations recueillies auprès de tiers
Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. En cas de doutes n’hésitez pas à consulter les accès des ayants droits au dossier médical.
- Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.
Nos recommandations
1.
Tenir, pour chaque patient, un dossier unique regroupant, sur un seul et même support, l’ensemble des informations relatives à sa prise en charge tant médicale que paramédicale.
2.
Concevoir une trame commune (structure/tuteur) comprise et utilisée par l’ensemble des professionnels de l’établissement pour que la qualité du dossier patient ne dépende pas exclusivement de la bonne volonté de chacun.
3.
Limiter au maximum la période de transition du papier au numérique durant laquelle les éléments de la prise en charge risquent d’être disséminés sur différents supports.
4.
Tracer en temps réel et de manière exhaustive les actes de la prise en charge en veillant à l’identification de chaque intervenant (signature et identité lisibles). Le dossier du patient est le reflet de sa prise en charge : il doit apparaître comme un ensemble cohérent et porter la trace de la réflexion médicale.
5.
Tracer la délivrance de l’information et le recueil du consentement.
6.
Tracer les consignes de sortie.
Références
- Action en responsabilité civile devant les tribunaux ou en Commission de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux (CCI)
- Plainte pénale
- Article L. 1111-4 relatif au consentement et au refus de soins
- Au terme de l’article R. 1112-2 1°k du CSP, le dossier du patient hospitalisé doit contenir son consentement écrit lorsqu’il est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire. Or, les dispositions légales ou réglementaires en question sont éparses au sein du Code de la Santé Publique.
En savoir plus
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