Les différents éléments d'une visite de risques

Les éléments d’appréciation sont classés selon les processus : gestion des risques, obstétrique, urgences, secteurs opératoires. Les critères analysés cherchent à évaluer :

• la capacité de l’établissement à prévenir les évènements indésirables (sécurisation des pratiques) ;
• la politique de l’établissement en matière de formation du personnel et en matière d’évaluation ;
• les éléments de traçabilité dans les dossiers qui permettront d’assurer une bonne défense des dossiers (bonnes pratiques médico-légales).

Nous avons extrait les critères ayant trait au dossier patient dans notre référentiel de visite et nous avons analysé les résultats selon trois axes :

• La sécurisation des pratiques : les critères portent sur la fiabilité des données dans le dossier et sur la mise en place de points de contrôle ou de vérification à des moments clés de la prise en charge ;
• Les bonnes pratiques médico-légales : les critères portent sur la traçabilité d’éléments de preuve recherchés de façon récurrente par les experts, et qui nous apparaissent importants pour défendre la responsabilité de l’établissement ;
• Les démarches d’évaluation : nous nous assurons qu’une politique d’évaluation et d’amélioration de la tenue du dossier est en place.

La sécurisation des pratiques

Différentes incitations réglementaires conduisent les établissements à travailler sur la sécurisation des pratiques. Ces critères sont donc majoritairement bien notés dans nos visites de risques.

Cependant des points restent encore à améliorer :

• le contrôle de l’exhaustivité des pièces du dossier patient (check-list d’ouverture et de fermeture du dossier patient) ;
• la check-list HAS au bloc opératoire, qui, si elle est en place dans les établissements, ne fait pas toujours l’objet d’une évaluation portant à la fois sur la traçabilité dans le dossier et sur la manière dont elle est mise en oeuvre (respect du time out).

Les bonnes pratiques médico-légales

Concernant les bonnes pratiques médico-légales identifiées dans le référentiel de visite, on constate les points suivants :

• des éléments spécifiques bien tracés dans les secteurs à risques (traçabilité de toutes les séquences de la prise en charge per natale en obstétrique, traçabilité des avis spécialisés aux urgences, traçabilité de la sortie de SSPI sur les secteurs interventionnels) ;
• des points de progrès majeurs :
  • la traçabilité des éléments liés à la prise en charge, et notamment du suivi médical en postopératoire (la moitié des établissements doivent s’améliorer sur ce point) ;
  • la traçabilité de l’information bénéfices/risques et un consentement du patient qui restent insuffisants dans 30 % des établissements.

L’évaluation

En ce qui concerne l’évaluation, la mise en place des indicateurs IPAQSS sur la tenue du dossier patient (DPA) et du dossier d’anesthésie (DAN) a indéniablement instauré une culture de l’évaluation régulière, ce qui a conduit à une vraie dynamique d’amélioration de la tenue du dossier. Néanmoins, les critères évalués ne couvrent pas la totalité des éléments permettant d’assurer une bonne défense des dossiers en cas de contentieux (trace du suivi médical, recueil du consentement, bilan infectieux préopératoire, présence des comptes rendus des examens complémentaires, qualité de l’archivage).

Dans les secteurs à risques, des évaluations peuvent être conduites de façon spécifique, soit périodiquement, soit en continu. En obstétrique, on constate qu’une très grande majorité des services réalise une évaluation spécifique. Aux urgences, la mise en place de revue de dossiers en routine n’est pas généralisée, puisqu’elle concerne moins de 60 % des équipes. De telles démarches d’évaluation sont pourtant riches d’enseignements pour l’analyse pédagogique des pratiques vis-à-vis des équipes en vue d’améliorer en continu la tenue des dossiers patients.

Merci de votre intérêt pour le travail des experts Sham ! Si le rôle du dossier patient dans la bonne gestion et l'optimisation de la qualité de la prise en charge et du parcours patient vous intéresse, les juristes et les experts Sham ont dédié un article au dossier patient en tant qu'outil de soins.